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jeudi 18 juin 2020

Sortir par le haut de l'Affaire Chloroquine?

La désormais célèbre "Affaire Chloroquine" laissera des traces, et ne sera probablement jamais refermée. Comment en sortir par le haut?


La naissance de l'Affaire Chloroquine et la constitution d'une cabale contre une prétendue "secte anti-science"

- Didier Raoult annonce que les Chinois recommandent la chloroquine contre Covid-19. Comme la recommandation vient de Chine, et est transmise via youtube (et non pas via un journal) par un gugusse aux cheveux longs, "Les Décodeurs du Monde" enfourchent sans hésiter leur plus beau cheval et dénoncent une "fake news", ce qui est repris sur le site du gouvernement pendant presque 2 jours. L'affaire chloroquine était née.

- Didier Raoult, en spécialiste de ce médicament, propose d'utiliser plutôt l'hydroxychloroquine associé à l'azithromycine, et réalise un essai qui montre une disparition de la charge virale en 4 à 6 jours (comparé à ce qui était connu : moyenne 20 jours, maximum 37 jours). L'étude pose un certain nombre de questions, mais on assiste à un déferlement sans commune mesure avec les limites de l'étude, d'arguments souvent faux, d'exagérations absurdes, de critiques hors de propos, d'attaques ad hominem, d'insultes voire de menaces de mort sans aucun rapport avec la controverse scientifique.
  • "Seul un essai randomisé en double aveugle permettra de définir le bénéfice ou non du traitement" - faux
  • "Il ne faut pas donner de faux espoirs aux gens" - comme si l'effet placebo n'existait pas (c'est justement l'un des intérêts des essais en double aveugle), ni l'effet nocebo
  • "l'hydroxychloroquine est dangereuse" - vrai comme tout médicament, mais scandaleusement faux pour un médicament ancien, parfaitement connu et dont les effets secondaires sont maîtrisés
  • "il ne fait que guérir les gens qui allaient de toute façon guérir" - c'est occulter le temps nécessaire pour parvenir au prétendu même résultat (6 jours ou 20 jours, ce n'est pas négligeable : combien de personnes peut-on contaminer en 14 jours? combien de jours d'hospitalisation évités à l'échelle d'un pays dans un contexte de saturation des hôpitaux, saturation elle-même responsable d'une surmortalité?) ; c'est occulter l'alerte déjà donnée par les Chinois : les asymptomatiques ont parfois (on se dirige maintenant vers 2/3 des cas) des lésions pulmonaires sérieuses ; et c'est occulter les risques de se gaver de doliprane pendant x jours et d'arriver trop tard à l'hôpital ensuite
  • Finalement, il est dépeint comme un gourou d'une secte populiste anti-science, et je ne fais hélas qu'employer les termes lus et entendus partout dans les journaux, les médias, les réseaux sociaux (ils sont souvent pires encore)

Le fond des choses : l'alternative stratégique face à la crise épidémique

Bon. Ma position depuis le début est celle-ci : il faut dépister aussi massivement et précocement que possible, isoler les malades et traiter avec le traitement au meilleur niveau de preuve disponible (impossible d'attendre les résultats d'essais cliniques qui arriveraient immanquablement après l'épidémie). Venaient alors appuyer HCQ+AZ comme traitement au meilleur niveau de preuve disponible les éléments suivants :


1/ HCQ et AZ sont deux médicaments dont le repositionnement sur ce type d'infection est documenté de longue date : 

2/ Les Chinois, premiers confrontés à ce nouveau coronavirus n'ont donc pas été pris d'un délire en testant ce traitement, in vitro, et sur leurs patients, et en rapportant de premiers résultats positifs.

A ce moment-là, que Raoult teste son traitement est donc tout à fait logique. Que les résultats semblent si significatifs qu'il arrête l'essai et propose son traitement l'est également :
Un certain nombre de points relevés ici (du moins ceux qui sont apportés en cohérence avec le problème posé : mettre en avant des effets secondaires pour un traitement sur plusieurs années ou à des doses extrêmement fortes est absolument sans intérêt dans le cas d'un traitement à 10 jours avec le dosage habituel) appellent évidemment à la prudence (sur l'efficacité, encore incertaine, et sur une éventuelle nocivité à scruter avec attention). Néanmoins, nous ne sommes pas face à une "hypothèse qui sort de nulle part", comme le sous-entendent encore aujourd'hui un bon nombre de "zététiciens" dont les compétences en termes d'esprit critique semblent se limiter à Didier Raoult.


Surtout, il est également expliqué dans cet article pourtant loin d'être pro-Raoult que les essais cliniques randomisés et contrôlés sont extrêmement difficiles à réaliser et à mener à leur terme en période épidémique (je ne sais pas s'il existe un exemple de réussite, mais l'article mentionne des échecs). Cela pose donc la question de l'alternative sur laquelle il fallait se prononcer en l'état des connaissances au mois de mars :
  • utiliser le traitement avec le meilleur niveau de preuve (même faible), avec tous les garde-fous nécessaires, ou
  • se contenter de "prenez du doliprane et restez chez vous" et prier pour qu'un miracle se produise et qu'un essai randomisé en double aveugle soit mené à son terme avant que l'épidémie ne soit terminée (et que cet essai indique une solution de traitement meilleure), ou
  • autre solution? jamais aucune n'a été apportée, et personnellement je n'en connais pas
=> pour que la deuxième option réalise sa maigre chance d'aboutir, il faut absolument empêcher les gens d'être traités avant d'être éventuellement inclus dans un essai pour un résultat plus qu'incertain (il est déjà incertain d'avoir un résultat). Avec cette option, il est en revanche certain de ne soigner personne durant l'épidémie. Vous voyez le paradoxe, et on peut plus précisément dire : le problème, le grave problème que pose cette attitude qu'on peut qualifier de scientiste. Ce problème a été caché masqué camouflé par un débat qui a été réduit à : "est-ce que HCQ+AZ est efficace/inefficace/nocif" ; et, comme si cela ne suffisait pas, il a encore été réduit à la personne de Didier Raoult. Or, il ne s'agit pas de Didier Raoult. Les Chinois n'ont pas attendu Didier Raoult pour tester la chloroquine (et autres), pas plus qu'ils n'ont attendu les résultats d'essais randomisés en double aveugle fantasmés avant de tenter de soigner les gens. La seule et unique question citoyenne intéressante était celle de la stratégie à mener résumée par l'alternative proposée ci-dessus. Elle méritait autre chose que s'exciter sur la chloroquine ou sur Didier Raoult.

Les anti- étaient focalisés uniquement là-dessus. Je ne vois pas les anti- se prononcer, au cours de ces mois d'épidémie, sur l'alternative stratégique. J'observe simplement que, souvent, ils sont favorables au confinement, voire auraient voulu qu'il démarre plus tôt, soit plus strict et finisse plus tard. Il n'existe aucune preuve scientifique, je dis bien aucune preuve scientifique, que le confinement puisse sauver des vies. Mais ces virulents opposants à HCQ au motif que les preuves ne sont pas assez fortes, ne voient pas du tout le problème à prôner une mesure inédite dans l'histoire de l'humanité et sans aucune preuve d'efficacité telle que le confinement aveugle de la population (dont on connaît en revanche par avance les effets négatifs, même s'il est difficile d'en mesurer l'ampleur). Allez trouver une cohérence là-dedans.

En revanche, réduire le débat à "HCQ efficace/nocif" ou à "Raoult gentil/méchant", c'était s'assurer d'avoir raison (ce qui n'est pas le signe qu'on est dans une démarche scientifique). Par définition, dans une maladie émergente, il n'y a pas de traitement validé par la communauté scientifique. Par expérience, arriver à une telle preuve demande beaucoup de temps. Et donc, voilà les anti- qui étaient assurés de pouvoir rabâcher tout au long de l'épidémie que HCQ ne marche pas et de sauter comme des cabris en attendant les résultat d'une étude randomisée en double aveugle qui ne pouvait arriver : rien ne pouvait contredire une telle position. A contrario, nous qui prônions l'utilisation de ce traitement pouvions être démentis par les faits : une toxicité qui s'avérait et nous aurions banni ce traitement (au profit du nouveau traitement au meilleur niveau de preuve disponible) ; un niveau de preuve supérieur arrivant ultérieurement nous aurait poussé à basculer vers cet autre traitement. Quand on adopte une position où les faits et l'expérience peuvent venir corriger sa stratégie, on est dans une démarche plus scientifique que quand on affirme quelque chose qui ne peut pas être démenti.


Et du coup, nous avons pu constater, le temps et la science faisant leur œuvre, le caractère dogmatique et fort peu scientifique des anti-. S'attachant à enquêter comme des forcenés sur Didier Raoult (un "escroc", un "fraudeur", un "gourou", on a pu lire parfois "un mélange entre Goebbels et Raël" (sic), etc.), ils n'ont jamais hésité à rabâcher qu'aucune étude ne montre l'efficacité de HCQ+AZ (ce qui est faux), et se sont précipités sur toute étude condamnant l'utilisation de HCQ+AZ. Eux qui défendent la science et sa Méthode (seule et unique : les essais RCT) se sont révélés incapables de lire les études qu'ils brandissaient, grâce à la confiance aveugle qu'ils ont envers la publication scientifique, ou par pure envie de voir confirmer ce qu'ils pensent (sans pour autant hésiter à faire la leçon sur les biais de confirmation par ailleurs). Qu'ils aient été démentis par la rétractation de ces études manifestement et évidemment des arnaques, ne les fait pas sourciller : ils ne mettent pas le millième de l'énergie qu'ils ont déployé contre l'ennemi public n°1 Raoult pour enquêter sur ces publications frauduleuses, et clament que c'est le fonctionnement habituel voire normal de la science, ce qui les conforte contre "Raoult-l'anti-science". Quand le réel ne vient jamais remettre en question son schéma de pensée, on est plus proche de la religion que de la science...

Illustrons. Avant l'instauration du "suffrage universel", cela paraissait une monstruosité du point de vue religieux, qui considérait que c'est Dieu qui choisissait le Souverain, directement, en la personne du Roi. Mais finalement, ces mêmes religieux ont tout simplement pu décider que c'est Dieu qui glisse le bulletin dans l'urne, et qu'il choisit donc le Souverain : tout va pour le mieux. Quand tu peux tout tordre pour le faire rentrer dans ton petit carré, tu ne fais pas de la science, même si tu affirmes que le camp d'en face est "l'anti-science".

Je n'avais pas (et n'ai toujours pas, aujourd'hui) d'avis définitif sur l'efficacité ou la nocivité de HCQ+AZ. Je pensais (et pense toujours) qu'il fallait l'utiliser ; mon avis sur ce traitement pouvait être contredit. Il ne l'a pas été (pour le moment), et faisons le point :

1/ Résultats de l'IHU de Marseille sur près de 4000 patients + méta-analyse sur les différentes études menées dans le monde :

2/ Une compréhension des mécanismes d'action en synergie des deux molécules associées :

3/ Un intérêt en prophylaxie :

4/ Liste non exhaustive d'études montrant un bénéfice et/ou une absence de toxicité, toutes ayant des limites :

A contrario, les études qui montrent une absence de bénéfice voire une toxicité, ont systématiquement débouché sur une campagne de presse intensive pour déclarer à l'opinion publique que "HCQ ne marche pas" voire "HCQ est un poison", mais soulèvent des problèmes souvent très graves. Nous avons :
  • Mehra dans The Lancet : données inventées, étude rétractée
  • Mehra dans NEJM : idem
  • Boulware, NEJM : les patients ne sont même pas testés au COVID-19, ils ont simplement "un ou plusieurs symptômes compatibles"
  • Essai Recovery : ils ont administré 4 fois (???!!!) la dose (pourtant décriée comme toxique par les détracteurs de HCQ), avec une mortalité dans les deux groupes ahurissante, indiquant que le stade de la maladie était trop avancé pour qu'un effet antiviral soit possible
  • Diverses études montrent qu'il n'y a pas de bénéfice, mais avec un traitement proposé très tardivement, alors que depuis le début, il est expliqué que ce sont les propriétés anti-virales qui sont recherchées, et qu'il faut donc placer ce  traitement durant la phase virale, aussi précocément que possible... ces études n'ont donc pas vraiment de sens
  • Une étude sur des primates, dont je ne tire pour le moment aucune conclusion ne comprenant rien aux dosages utilisés : ils annoncent 90mg/kg le premier jour puis deux fois moins ensuite ; si on appliquait ce dosage à un humain de 75kg, on aurait 6750mg le premier jour soit plus de dix fois que ce qui est préconisé ; d'autres ont été traités avec des doses "basses" encore largement supérieures à celles préconisées. Par ailleurs, les effectifs sont extrêmement faibles, (des groupes de 4 ou 5 animaux) : heureusement pour les animaux, mais ne pas parvenir à montrer une différence significative avec de tels effectifs n'a rien de surprenant.
  • Etude de l'AP-HP qui montre une différence importante (21% de mortalité en moins avec HCQ), mais non significative après ajustements statistiques.


Conclusion - retour à l'alternative stratégique en temps de crise

Nous sommes donc le 18 juin, et comme il en était probable, aucun essai clinique qui trouverait grâce aux yeux des Méthodologistes n'a pu aboutir. Nous ne savons pas avec certitude si HCQ+AZ a pu sauver un nombre (quel nombre) de vies (le travail d'analyse des chiffres de mortalité va commencer). Peut-être que ce traitement n'était pas meilleur qu'un placebo (mais un effet placebo est déjà un effet). Nous verrons bien.

Mais nous savons avec certitude que l'alternative (la logique des grands essais et son corollaire = restez chez vous et prenez du doliprane), elle, n'a soigné absolument personne. Nous savons également (les Chinois avaient averti là aussi) que beaucoup d'asymptômatiques avaient en fait des lésions pulmonaires sérieuses et couraient donc le risque d'arriver trop tard à l'hôpital : il fallait les prendre en charge le plus tôt possible. Nous savons donc que la logique des grands essais a coûté des vies (combien?).

La prochaine fois, les mêmes vont recommencer. Que ce coronavirus revienne (?), ou que ce soit un autre, nous aurons les mêmes discours absurdes (un autre scientifique peut-être aussi reconnu dans sa spécialité sera qualifié de gourou de l'anti-science) et mensongers (un autre médicament se "révélera" subitement extrêmement toxique), les mêmes incantations (- il faut des certitudes "scientifiques" - mais il y en a pas, qu'est-ce qu'on fait? - il faut des certitudes). Et effectivement, si on ne peut ni dépister ni traiter les gens, il reste à enfermer tout le monde la peur au ventre : si c'est cela que peut faire la science occidentale au XXIe siècle...


 La question politique

Alors, je conçois que Didier Raoult agace, pour certaines raisons très importantes, et d'autres à mon avis complètement dérisoires. 

Raisons dérisoires : 
  • je ne détaille pas, sans intérêt : elles sont liées à la personne de Didier Raoult, son égo, ce qu'il est, ce qu'il fait, ce qu'il pense, etc. On s'en fout.

Raisons importantes : 
  • la capitale de la science est en train de changer d'adresse
  • communication libérée des médias : ce sont des dinosaures. Qui a encore besoin du Monde ou de BFM TV pour s'informer? 
  • crise scientifique : 
    • on peut résumer sa critique des Méthodologistes de façon un peu caricaturale : les essais randomisés servent uniquement dans des pays de vieux qui n'ont plus rien à gagner en espérance de vie, et qui en sont réduits (de ce fait et de la course au gain de l'industrie pharmaceutique) à prouver de tous petits bénéfices pour remplacer un ancien médicament par un nouveau ; quand il y a un vrai bénéfice en terme de traitement, il se voit même avec de petits échantillons et au-delà d'un éventuel effet placebo.
    • la publication scientifique dézinguée : on va vers la généralisation du pré-print, études directement accessibles à la communauté scientifique qui peut relire, analyser, critiquer... il pointe cela et quelques semaines plus tard arrive le scandale du Lancet/NEJM

De mon point de vue, on est sur un épisode comparable au référendum de 2005. Tous les politiciens ou presque, tous les journaux ou presque, étaient pour le "OUI", et traitaient les autres de "populistes" et de "fascistes". Depuis, beaucoup de travail a été réalisé, et on a vu les "Gilets jaunes" réclamer un RIC, montrant une progression populaire des questions relatives à la Constitution, aux institutions, à la démocratie (véritable). La rupture est presque complète entre le peuple et la "démocratie représentative" qui n'a jamais été pensée comme une démocratie et ne l'a jamais été. La crise de la représentation et de la médiation est quasiment complète, et peut-être achevée par la crise scientifique dont nous avons eu le triste spectacle. Pourtant, la science est une question de citoyenneté également. Il y a une sortie par le haut à tout ce cirque, c'est la voie empruntée par Jacques Testart notamment, et son travail sur les sciences citoyennes.

Nous devrions tous et toutes réclamer une Conférence citoyenne tirée au sort pour travailler sur le bilan de crise épidémique, et formuler des propositions à faire voter par le peuple. Je ne vois pas d'autres solutions pour enrayer le délitement de la confiance (logique au vu des conflits d'intérêts consubstantiels à notre système politique). L'autre sortie serait un éternel renforcement des "élites" par les "élites" pour les "élites" : le fossé deviendra le grand Rift africain, et tout cela finira mal, comme à chaque fois que le peuple a voulu se mêler de ce qui le regardait (les "Républicains" lui tirent dessus). Où allons-nous? Nous y sommes déjà.



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Je termine en rappelant ce ptit texte à contextualiser, il fera plaisir à nos amis prêtres scientistes. Le criminel des criminels est le scientiste.
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Friedrich Nietzsche, texte de clôture de l’Antéchrist


Promulguée au jour du Salut, premier jour de l’An I (le 30 septembre 1888 du faux calendrier)

Guerre à outrance au vice : le vice est le christianisme

Article 1. Est vicieuse toute sorte de contre-nature. L’espèce d’homme la plus vicieuse est le prêtre : il enseigne la contre-nature. Contre le prêtre, on n’a pas de raisonnements, on a les travaux forcés.
Article 2. Toute participation à un service divin est un outrage fait aux bonnes moeurs. On sera plus dur envers les protestants qu’envers les catholiques, plus dur envers les protestants libéraux qu’envers ceux de stricte observance. Etre chrétien est d’autant plus criminel que l’on se rapproche le plus de la science. Le criminel des criminels est en conséquence le philosophe.
Article 3. Le lieu digne d’exécration où le christianisme a couvé ses oeufs de basilic sera rasé et cet endroit maudit de la terre inspirera l’horreur aux générations à venir. On y élèvera des serpents venimeux.
Article 4. Prêcher la chasteté est une incitation publique à la contre-nature. Mépriser la vie sexuelle, la souiller par la notion d’ « impureté », tel est le vrai péché contre l’esprit saint de la vie.
Article 5. Manger à la même table qu’un prêtre exclut ; on s’excommunie par là de la société honnête. Le prêtre est notre tchandala - il faut le mettre en quarantaine, l’affamer, le bannir dans les pires déserts.
Article 6. On donnera à l’Histoire « sainte » le nom qu’elle mérite : celui d’histoire maudite ; on emploiera les mots de « Dieu », « Messie », « Rédempteur », « Saint » comme des injures, et pour désigner les criminels.
Article 7. Tout le reste en découle.
L’Antéchrist.
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